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使用异烟肼时需要补充维生素 B6 吗?
4311 来源:丁香园 2021-08-04

异烟肼(isoniazid,INH)是人工合成抗菌药,1952 年引入临床。INH 对结核杆菌具有高度的选择性,对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大的杀灭作用,是治疗各种类型结核病的首选药物[1]。

最近,丁香园站内有关异烟肼与维生素 B6 的讨论比较有趣,主要的争论点如下:

观点1:异烟肼抗痨时需要搭配使用维生素 B6 以减少异烟肼导致的神经毒性。

观点2:维生素 B6 会影响异烟肼抗结核疗效,所以不应常规联合维生素 B6。

观点3:异烟肼为维生素 B6 的拮抗剂,可增加维生素 B6 经肾排出量,因而可能导致周围神经炎,服用异烟肼时患者体内维生素 B6 的需求量增加。

INH 的不良反应除了肝脏毒性还有周围神经炎,这种周围神经炎早期表现为“手套-袜子”状分布的感觉异常,可进展为感觉丧失与肌肉麻痹,表现为手脚麻木、肌肉震颤和步态不稳等[1]。

这种不良反应可能与剂量相关,INH 在 300 mg/d 的常规推荐剂量下很少出现这种不良反应[2]。

异烟肼的不良反应 图源:用药助手 App


综合站内网友的争论内容,可以将争论点拆解为 6 个紧贴临床的问题,笔者查阅资料,一一解答。

Q1:INH 导致周围神经炎机理是什么,与维生素 B6 有何关系?

INH 可引起与剂量相关的周围神经炎,而产生这种药物不良反应最根本的原因是缺乏维生素 B6 [3]。

维生素 B6 药品说明书:维生素 B6 在红细胞内转化为磷酸吡哆醛,作为辅酶对蛋白质、碳水化合物、脂类的各种代谢功能起作用,同时还参与色氨酸转化成烟酸或 5-羟色胺。

异烟肼药品说明书:INH 为维生素 B6 的拮抗剂,可增加维生素 B6 经肾排出量,因而可能导致周围神经炎,服用 INH 时维生素 B6 的需要量增加。

维生素 B6 基团在体内迅速转化为辅酶磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺,这是蛋白质代谢必需的过程。目前认为高剂量 INH 会与磷酸吡哆醛(维生素 B6 的体内活性物质)竞争阿朴色氨酸酶,影响维生素 B6 的正常代谢,逐渐造成维生素 B6 的缺乏,从而产生神经毒性,出现周围神经炎症状。

Q2:哪些 INH 治疗人群易出现周围神经炎?

原有轻微维生素 B6 缺乏的患者,INH 治疗治疗期间易出现周围神经炎,包括孕妇、癌症、尿毒症、营养不良、慢性酗酒、慢性肝病及老年患者等。

所以对于上述人群,接受INH治疗时应同时补充维生素 B6,可予维生素 B6 10-50 mg/d 预防周围神经炎[2]。

Q3:INH 治疗时需要常规补充维生素 B6 吗?

INH 治疗不推荐常规补充维生素 B6 预防,因周围神经炎不良反应并不常见,而且周围神经炎也易于识别、易于治疗[2]。

所以内科学第九版[4]建议:「如果发生周围神经炎可服用维生素 B6」,言下之意不建议常规补充维生素 B6。

Q4:INH 与维生素 B6 同时使用会降低 INH 疗效吗?

查阅 INH 的国外药品说明书[5],INH 与维生素 B6 没有药物相互作用,可以理解为两药同时使用并不会降低 INH 的疗效。

但 McKUNE 等研究[6]认为,大剂量维生素 B6 或可降低(may reduce)INH 的抗菌活性,应予避免。

Q5:出现周围神经炎后需要停用 INH 吗?

INH 治疗期间如出现周围神经炎,Girling[7]的观察性研究认为可予维生素 B6 100-200 mg/d 治疗成功,无须停用 INH。

存在药物不良反应时应权衡利弊,出现严重不良反应(如肌肉麻痹)时仍应考虑暂停 INH。

Q6:INH 过量中毒如何使用维生素 B6 急救?

INH 说明书上有「INH 中毒时可用大剂量维生素 B6 对抗」,但怎么用 INH 的说明书没写,但维生素 B6 的说明书上有:「用于异烟肼中毒解毒时,每 1 g 异烟肼给 1 g 维生素 B6 静注」。

查阅国外 INH 药品说明书[5]:

过量使用 INH,如 80 mg/kg~150 mg/kg 可引发神经毒性,严重者可致死。

但目前认为绝大多数过量中毒患者经早期合适的治疗可获救成功。

无症状患者:活性炭可减少 INH 的胃肠吸收,催吐洗胃,注意保持呼吸道通畅。急性摄入异烟肼 ≥ 80 mg/kg者应予静脉维生素 B6 治疗。如服用剂量不明,成人可初始维生素 B6 5g 静注(持续 30~60 分钟)。

有症状患者:常规呼吸循环支持、洗胃的同时,如知晓服用剂量,可予可缓慢弹丸式静注维生素 B6(3~5分钟),维生素 B6 与 INH 的剂量相同(1:1)。如 INH 服用剂量不明,可考虑维生素 B6 初始 5 g 弹丸式静注(成人)。若癫痫持续,可重复使用维生素 B6。维生素 B6 很少需要用到 10 g 以上的,维生素 B6 的最大安全剂量尚不明确。维生素 B6 无效时可使用安定。

总结

周围神经炎是 INH 最常见的不良反应,主要表现为手足感觉异常;

INH 治疗时一般无须常规补充维生素 B6,出现周围神经炎时可予维生素 B6治疗;

如合并有营养不良、酗酒及糖尿病等情况时推荐合用维生素 B6 预防周围神经炎。