中药注射剂要用“数据和证据”说话

发布时间：2019-08-29 来源：医药网阅读：13294

医药网8月29日讯　“不是所有的中药注射剂都行，但更不是所有的中药注射剂都不行。笼统地谈中药注射剂行与不行没有意义，需要具体品种具体分析。”前不久，在“血必净注射液治疗重症社区获得性肺炎疗效的随机对照临床试验”专家评价会议上，原国家药监局副局长、中药注射剂产学研合作组织主席任德权教授表示，注射剂不良反应占所有药物的60%。而在所有注射剂的不良反应中，中药注射剂占比不高于15%，化药和其他注射剂占比85%。但是，近年来中药注射剂作为一大类产品遭到很多非议。“大家都盯着15%中药注射剂的不良反应，却忽略了85%的化药和其他注射剂不良反应，这是不公平的。”任德权说。

重症肺炎治疗面临困境

坦白地说，中药注射剂的确不是至善至美的，存在“先天不足，后天失养”的问题。“一些中药注射剂早期研发标准比较低，在上市后企业又不愿意进行科技投入，研究深度也不够，常常受到社会质疑。”中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼提供了一组数据：目前，国内中药注射剂有120多个品种，其中1/3应该淘汰退市、1/3还要继续做很多工作、1/3应该大力弘扬。而红日药业的血必净注射液就属于应该被弘扬的。

成人社区获得性肺炎在所有年龄组都有较高的发病率和病死率，是全球第六大死因。发病率和病死率随年龄增加而逐渐升高。我国65～69岁和大于85岁人群的肺炎病死率分别是中青年人群的23倍和864倍。重症社区获得性肺炎(简称重症肺炎)是社区获得性肺炎的重症阶段，患者大多合并脓毒症，并伴有以呼吸功能衰竭为主的多器官功能障碍综合征(MODS)，危及患者生命安全，需要入住ICU治疗。

研究表明，尽管使用常规抗感染治疗，ICU内的重症肺炎病死率仍高达23%～47%，是ICU患者死亡的主要原因。存活患者的机械通气和ICU住院时间更长。因此，重症肺炎属于严重威胁患者健康和生命安全的重大疾病，是全球性医疗卫生资源的主要负担之一。

目前诊疗指南推荐的重症肺炎治疗仍以抗感染、生命支持和处理并发症为主。抗生素是治疗的核心，但针对重症肺炎并发的全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征，现有的化学或生物药物尚无证据显示能够降低病死率以改善预后。

记者检索20年来的国际文献，鲜有成人重症肺炎药物治疗的临床试验报道，表明国际上对重症肺炎治疗药物的临床研究匮乏。因此，积极探索有效的治疗药物以改善重症肺炎患者的预后，是临床的迫切需求，具有重要的科学价值和社会意义。

中国医学界有“中西医并重，中西药并用”的独特优势。最近的中央深改委会议指出：坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展……发挥中医药在疾病治疗和预防中的特殊作用。因此，当现代医学治疗重症肺炎的策略遭遇瓶颈时，有必要选择具备研究基础、符合功能主治、已显示出一定疗效优势的中药制剂，按照国际循证医学研究标准开展随机对照临床试验评价药物的治疗作用。

用数据和事实说话

鉴于此，复旦大学附属中山医院白春学教授牵头，联合解放军总医院、哈尔滨医科大学附属第二医院等33家三甲级综合性教学医院的呼吸科、急诊科和重症医学科组成协作组，历时10年完成了“评价血必净对重症肺炎疗效的随机双盲对照多中心临床研究”。近期，以白春学教授与北京中医药大学东直门医院商洪才研究员为共同通讯作者、复旦大学附属中山医院宋元林教授为第一作者的研究论文在国际重症医学顶级期刊《重症医学杂志》(CCM)上发表。

研究论文显示：通过对710例重症肺炎合并脓毒症患者的数据分析，证实在常规抗感染治疗的基础上联合使用血必净，能够显著降低重症肺炎患者的病死率;显著提高肺炎严重指数(PSI)风险评级改善率;缩短机械通气时间和ICU住院时间。研究结论为重症肺炎患者提供了一种有效的治疗方法，充分彰显了血必净的巨大疗效潜力和临床价值。

“围绕一个临床项目做十年研究实在不容易，所以要把这个工作继续做下去，做得更好。药物要能说服人，除了有过硬的临床研究，还要有扎实的基础研究，要把为什么有效的机理说清楚。”张伯礼表示，我们不仅要知道药物是否有效，还要知道其中的规律，比如药物起效的时间点、平台期延长的时间、远后效应、与西药联合用药的优势与不足以及不良反应情况等。

不可否认，目前中药的确存在一些短板。张伯礼认为主要有两个方面：

一是品质和质量。药材种植经验不足，种子资源退化。为此，我们应建立共享联盟，规划种植，互相交换，大企业的大品种能保证使用规划种植的药材。使用无公害中药，农残重金属不能超标。

二是临床缺少证据。中医药有几千年的临床经验，但是证据不充分。几千年的经验只是背景，现在要拿出循证医学证据。过去有观点认为循证医学不适合中医药，现在这些都不是顾虑，循证医学的理念完全适合中医药，中药有一部分是治病的，一部分是治证的。对于治病的药，采用循证医学方法进行评价完全可以。

据了解，近年来中医药领域已经完成了上百个大样本的循证医学研究项目，在国际上发表的已经有30多个，但中药注射剂发表高质量论文的还很少。

“一个好的循证证据，可以改变国家的某些政策。所以我们要自信，能够接受最严格的循证评价，同时也要掌握这些方法，更好地进行评价。”张伯礼说，循证医学的方法也在逐步完善，包括中央随机、过程的质量控制、终点事件评价、一致性评估等。中药注射剂想要让人信服，就要用数据说话、用证据说话，并且还要形成证据链。“一个证据太孤单。围绕一个临床问题获取若干个证据就组成了证据群，这样就立于不败之地。中药注射剂再评价主要是做这部分工作。”张伯礼说。

上市后再评价伴随终身

“我们找到了充分的证据，说服我们自己，说服西医同道，说服社会认同，证明我们的药是有效的、不可替代的，它能够挽救患者的生命，给患者带来健康。”张伯礼说，中药注射剂上市后再评价是伴随终身的，只要药物有效，科技投入多大市场就有多大，很多药都是靠科技推动了市场规模的扩大。企业在这个项目上继续投入是大势所趋，也是必然的。

目前，国家重点研发计划就是要重点解决“中药材品质”和“中药临床研究”的瓶颈问题。中药注射剂的用药时机非常关键，对重症病人越早用药越好。此外，中药有远后作用，用药时长对药物的综合疗效也有重要影响。同时，一定要重视临床研究中的机制研究，搞清楚药效作用机制。在试验设计时要更严谨、更严格，组织更多的中医医院参加。另外，还可以在“一带一路”的大方向上邀请一些国外的医院参加。当然，不仅要做大的疗效和安全性评价试验，也要支持解决单一问题的小试验，包括真实世界研究、安全性研究、药效物质基础、药代动力学、与西药联合用药的相互影响等研究，形成证据链，用证据说话。

“红日药业作为传承、挖掘、弘扬血必净学术理论和临床疗效的行动者，会一如既往地支持科学家深入评价血必净的内涵和外延。有了这些研究实践和成果，我们就不怕对中药注射剂的争论和打压。”红日药业总裁郑丹说，一个药品要长久发展，一定要实实在在地做事情。

郑丹相信在不远的将来，通过专家们的指导和亲身实践，血必净能够达到物质清楚、作用清晰、定位准确、疗效明确的要求。在这个过程中，红日药业会按照国家产业政策的要求，坚定地支持这些研究的深入开展，让血必净成为可信赖的药品。

中药注射剂要用“数据和证据”说话

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